.....................................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy - rodzica/opiekuna kandydata)
.................................................................
.................................................................
(adres do korespondencji w sprawach rekrutacji)
Pan/Pani
Damian Wojtowicz
.........................................
Dyrektor
Szkoły Podstawowej nr 9 w Sanoku
...............................................................
ul. Jana Pawła II 25, 38-500 Sanok
...............................................................
(nazwa i adres szkoły, do której składany jest wniosek)
Wniosek
o przyjęcie do klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej
I. Dane osobowe kandydata i rodziców/opiekunów
1	Imię/imiona i nazwisko kandydata		
2	Data i miejsce urodzenia kandydata		
3	PESEL kandydata
(w przypadku braku numeru PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość)													
			
4	Imię/imiona i nazwiska rodziców/opiekunów kandydata	Matki		
		Ojca		
5	Adres zamieszkania rodziców/opiekunów i kandydata*	Kod pocztowy		
		Miejscowość		
		Ulica		
		Numer domu / numer mieszkania		
6	Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata, o ile je posiadają	Matki	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		
		Ojca	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		
* Zgodnie z art. 25 ustawy z 23.04.1964 r. - Kodeks cywilny (Dz. U. z 2022 r. poz. 1360 z późn. zm.) miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
II. Informacja o złożeniu wniosków o przyjęcie kandydata do pierwszej klasy szkoły podstawowej

(jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa do składania wniosku do więcej niż jednej szkoły, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy tych szkół w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych)
1.	Pierwszy wybór
.............................................................
2.	Drugi wybór
.............................................................
3.	Trzeci wybór
.............................................................
III. Informacja o spełnianiu przez kandydata kryteriów określonych przez organ prowadzący
Lp.	Kryterium	Wymagane dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium	Zgłoszenie kryterium
do oceny Tak*	
1				
2				
3				
4				
5				
6				
* jeżeli komisja rekrutacyjna ma wziąć pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, napisz TAK i dołącz do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego kryterium
Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów wymienionych
w pkt. ..............................................
Oświadczenia wnioskodawcy
1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE. L. Nr 119, s. 1).
....................................
(data)
..................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy
- rodzica/opiekuna kandydata)
Pouczenie
1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym.
2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest publiczna szkoła podstawowa, do której wniosek został złożony.
3. Obowiązek informacyjny dla kandydatów do klasy I szkoły podstawowej z obwodu i spoza obwodu szkoły stanowi załącznik do niniejszego wniosku.

Załączniki:
-	....................................;
-	....................................;
-	....................................;

	Załącznik do wniosku o przyjęcie do klasy pierwszej
                                                                                              publicznej szkoły podstawowej

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY

dla kandydatów do klasy I szkoły podstawowej 

Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L z 2016 r. Nr 119, s. 1 ze zm.) – dalej: „RODO” informuję, że:

1.	Administratorem Pani/Pana danych jest Szkoła Podstawowa nr 9 w Sanoku,  adres e-mail: sp9sanok@gmail.com, nr tel.: +48 134630579
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu e‑mail: biuro@rafalkoziol.pl lub pisemnie pod adres Administratora.
3.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu prowadzenia postępowania rekrutacyjnego do klasy I publicznej szkoły podstawowej dla kandydatów zamieszkałych poza obwodem szkoły.
4.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane  na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze w oparciu o art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g RODO zgodnie z przepisami ustawy  z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe  oraz ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty.
5.	Przetwarzanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Osoby, których dane dotyczą są zobowiązane do ich podania. Nieprzekazanie danych skutkować będzie niemożnością przyjęcia dziecka do klasy I publicznej szkoły podstawowej.
6.	Dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom,
z którymi współpracuje Administrator, tj.: dostawcom systemów informatycznych, podmiotom zapewniającym asystę i wsparcie techniczne dla systemów informatycznych, firmom świadczącym usługi archiwizacji i niszczenia dokumentów, podmiotom zapewniającym obsługę prawną i administracyjną oraz podmiotom uprawnionym do tego na mocy odrębnych przepisów prawa. Ponadto dane osobowe będą ujawniane jedynie osobom działającym z upoważnienia administratora, mającym dostęp do danych osobowych i przetwarzających je wyłącznie na polecenie administratora, chyba że wymaga tego prawo UE lub prawo państwa członkowskiego. 
Ponadto listy kandydatów przyjętych i nieprzyjętych podaje się do publicznej wiadomości poprzez umieszczenie w widocznym miejscu w siedzibie administratora.
7.	Okres przechowywania danych osobowych został określony w art. 160 ustawy Prawo oświatowe. Dane osobowe kandydatów zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego oraz dokumentacja postępowania rekrutacyjnego są przechowywane nie dłużej niż do końca okresu, w którym uczeń uczęszcza do publicznej szkoły podstawowej. Dane osobowe kandydatów nieprzyjętych zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego są przechowywane przez okres roku, chyba że na rozstrzygnięcie dyrektora szkoły została wniesiona skarga do sądu administracyjnego i postępowanie nie zostało zakończone prawomocnym wyrokiem.
8.	W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa:
- prawo dostępu do swoich danych osobowych oraz otrzymania ich kopii;
- sprostowania danych;
- ograniczenia przetwarzania;
- żądania usunięcia danych, o ile znajdzie zastosowanie jedna z przesłanek z art. 17 ust. 1
  RODO.
9.	Ma Pani/Pan prawo złożenia skargi na niezgodne z prawem przetwarzanie danych osobowych do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (Urząd Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00‑193 Warszawa).
10.	Administrator nie przesyła danych osobowych do krajów spoza Europejskiego Obszaru Gospodarczego (EOG).
11.	Dane osobowe nie są wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym do profilowania.